申 请 人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址（具体到门牌号）、联系方式。

　　被申请人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址（具体到门牌号）、联系方式。

　　申请事项：（写明财产的位置、数量、金额等情况，申请采取的措施）。

    事实和理由：（申请人与被申请人因          纠纷一案，已向你院提起诉讼……写明请求保全的原因）。

    本申请人提供如下担保：

    1、

    2、

    3、

特此申请

　　此致

××××人民法院

　　                                                               申请人：（签名并按指纹）

                                                                    ××××年×月×日