反诉人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址（具体到门牌号）、联系方式。

    被反诉人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址（具体到门牌号）、联系方式。

　　反诉请求：（写明向法院反诉所要达到的目的）。

　　事实和理由：（写明反诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址）。

　　此致

××××人民法院

                                                                    反诉人：（签名并按指纹）

                                                                    ××××年×月×日

附：

1．反诉状副本×份（按被反诉人的人数确定）；

　　2．证据××份；

　　3．其他材料××份。