原告邱某诉被告中国平安财产保险股份有限公司天津市河西支公司保险

纠纷一案

----格式条款的说明义务

正阳县人民法院

内容摘要

保险条件成就后，保险人以免责格式条款和行业标准拒不赔付。审理过程中查明保险人未提供就免责格式条款作出提示并以书面或口头形式作出明确说明证据，免责条款不产生效力。行业标准并非法律法规或司法解释，保险人主张适用行业标准，行业标准只能以合同附件形式才能适用，也就需要保险人对免责格式条款作出提示并作出明确说明，未提供相关证据，不产生效力。

关键词  民事  格式条款  说明义务  行业标准

裁判要旨

    在保险条件成就后，当事人要求保险公司理赔时，保险公司以存在免赔事由拒赔。法院在处理类似案件时，必须查明保险公司是否对免赔事由的格式条款作出说明、提示义务，未提供相关证据的，应判决保险公司支付保险金。行业标准系行业从业人员拟定的标准，规范的是行业行为，对行业外人员不产生约束力，保险公司主张按行业标准赔付，没有事实与法律依据。

相关法条

    《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条。

案件索引

一审：正阳县人民法院（2021）豫1724民初3292号（2021年10月27日）

基本案情

邱某向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付残疾赔偿金39500.68及意外伤害医疗费10000元；2、诉讼费等费用由被告承担。事实与理由:2020年8月，原告通过中国平安财产保险股份有限公司正阳营销部在被告处购买两份人身商业保险，其中一份为平安个人意外伤害保险，包括意外伤害身故和残疾每人保额300000元，意外伤害医疗每人保额10000元。2020年10月26日，原告乘坐牛福来驾驶的货车与张卫俊驾驶的货车发生交通事故，造成原告受伤。原告住院治疗花费医疗费12万余元。经驻马店申正法医临床司法鉴定书鉴定，原告腿部所受伤害构成十级伤残。原告找到被告申请理赔时，被告仅赔付原告伤残赔偿金30000元，剩余29500.68元伤残赔偿金及10000元保额的医疗费未赔付。为此，原告起诉要求被告支付理赔款。                  

中国平安财产保险股份有限公司天津市河西支公司（以下简称平安财险河西公司）辩称：如有证据证明原告在被告处投保个人意外伤害保险，且意外事故发生在保险期间，被告愿意在保险合同约定的限额内承担赔偿责任。对于医疗保险责任应按当地社会医疗保险部门可保险、必要、合理的医疗费用按保险单载明的免赔额和赔付比例赔付。对于伤残保险责任，按照保险合同约定，自保险事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为：JR/T0083-2013）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以伤害保险金额给付伤残保险金。《人身保险伤残评定标准》（行业标准，中保协发[2013]88号）规定，保险赔付按伤残程度进行比例赔付，十级伤残对应的保险金给付比例为10%，原告构成十级伤残，应按保险限额300000的10%给付，即赔偿30000元，上述约定并非责任免除约定，具有法律效力。

经审理查明，2020年8月，原告通过中国平安财产保险股份有限公司正阳营销部在被告处购买两份人身商业保险，其中一份为平安个人意外伤害保险，包括意外伤害身故和残疾每人保额300000元，意外伤害医疗每人保额10000元，保险期限为2020年8月17日至2021年8月16日。2020年10月26日，原告乘坐牛福来驾驶的货车与张卫俊驾驶的货车发生交通事故，造成原告受伤。原告住院治疗花费医疗费12万余元。经驻马店申正法医临床司法鉴定书鉴定，原告腿部所受伤害构成十级伤残。原告找到被告申请理赔时，被告仅赔付原告伤残赔偿金30000元。为此，原告诉至法院。

裁判结果

正阳县人民法院于2021年10月27日作出（2020）豫1724民初3292号民事判决书，判令：中国平安财产保险股份有限公司天津市河西支公司于本判决生效之日起十日内支付原告邱某保险金49500.68元。宣判后，双方当事人均未上诉，现判决书已发生法律效力。

裁判理由

法院生效裁判认为：保险人应按照法律规定和合同约定承担赔偿责任或支付保险金。本案中，原告在2020年10月26日乘车时发生交通事故，事故发生在保险期限内，因此，原告要求被告支付保险金的诉讼请求应予支持。根据原告提供的医疗费用清单、病历及司法鉴定意见书等，原告在保险限额内应得的残疾赔偿金为69500.68元，医疗费为10000元。扣除被告已支付残疾赔偿金30000元，被告应在意外伤害身故和伤残限额内向原告支付保险金39500.68元，在意外伤害医疗限额内向原告支付保险金10000元，以上共计49500.68元。根据《中华人民共合同保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因此对被告辩称的医疗保险责任按当地社会医疗保险部门可保险、必要、合理的医疗费用按保险单载明的免赔额和赔付比例赔付及对于伤残保险责任按伤残程度进行比例赔付的意见，因被告提交的人身保险伤残评定标准系内部行业标准，且被告也未能提供证据证明其已向原告作出明确说明义务，对被告该两项辩称意见，本院不予采信。

案例注解

本案的争议焦点是，1、免赔事由是否生效；2、被告主张的行业标准能否适用。

关于本案的第一个争议焦点，在《中华人民共合同保险法》第十七条明确规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中被告未能举证对免责条款以书面或口头形式向原告作出明确说明，因此免责条款不产生效力。

关于第二个争议焦点，被告提交的《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为：JR/T0083-2013）《人身保险伤残评定标准》（行业标准，中保协发[2013]88号）均系保险行业内部标准，并非法律法规或司法解释，被告主张适用这两项标准，只能作为保险合同附件得以适用，在此种情形下，又涉及到了格式条款的问题，有没有作出提示或明确说明。

最后，关于格式条款的规定，体现了民事活动遵循自愿原则及诚信原则精神，当事人从事民事活动，应遵循自愿原则，按照自己的意思设立、变更、终止民事法律关系，同时也应当遵循诚信原则。保险人在未向投保人提示并作出明确说明的情况下，所签订的保险合同中免责的格式条款并非投保人本意，同时，保险人一方也未遵循诚信原则。因此，相关的免责格式条款不产生效力。

一审法院审判员：李亮

编写人：正阳县人民法院李亮

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